La mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé est un dispositif indispensable qui permet de mieux se protéger en cas de maladie. Elle intervient en terme de complément à la sécurité sociale en proposant des garanties permettant de rembourser le reste à la charge des patients pour les frais de santé. Son objectif principal est donc d’alléger autant que possible les charges des souscripteurs dans le cadre de certains soins, en cas d’hospitalisation ...etc.

Le niveau de garanties proposées

De prime abord, la mutuelle complémentaire a pour but de rembourser les frais médicaux non couverts par la sécurité sociale partiellement ou intégralement. Sa souscription est obligatoire pour les entreprises à titre de mutuelle collective. Par contre, elle reste facultative pour les particuliers non salariés. Quoi qu’il en soit, le coût du complémentaire varie en fonction du profil du souscripteur, en particulier de son âge, son lieu de résidence et sa profession. En ce qui concerne le niveau de garantie, il dépend du contrat choisi. En réalité, les mutuelles proposent des formules diverses appelées « packagées », qui proposent une prise en charge intéressante des remboursements. Pour pouvoir comparer les prestations et les avantages offerts par chaque mutuelle, il vous suffit de consulter un comparateur de mutuelle en ligne, à l’exemple du site packassurance.fr. Les formules les plus sophistiquées vous offre une prise en charge très complète sur différents postes. Outre la base de remboursement, la mutuelle santé peut couvrir, par exemple, les éventuels dépassements d’honoraires, en prenant la relève du remboursement de la sécurité sociale. Dans ce sens, les frais inhérents au passage chez l’ostéopathe, les médecines douces, ou l’orthodontie pour l’adulte peuvent être couverts. Pour toutes ces raisons, il est crucial d’adapter autant que possible la formule choisie avec votre budget et vos besoins en termes de couvertures de santé. De toute évidence, ceux qui portent des lunettes auront besoin d’une bonne couverture des prestations accordées par l’opticien, tandis que les patients qui se rendent fréquemment chez le dentiste préféreront une formule avec une importante couverture sur les frais dentaires. La bonne nouvelle c’est que certains contrats sont personnalisables. Ce qui vous donne ainsi la possibilité d’ajouter des options de votre choix selon vos besoins réels. Par la suite, il ne vous reste plus qu’à étudier les taux de remboursement convenables.

Quelles sont les garanties consultations ?

Le remboursement de la sécurité sociale prend en charge l’essentiel, mais il ne couvre pas tous les besoins du patient. C’est là qu’intervient alors la mutuelle santé qui permet de couvrir les honoraires de médecins qui varient généralement selon leurs catégories et leurs secteurs. Dans certains cas, les dépassements d’honoraires peuvent être importants d'autant plus que vous devriez vous en occuper vous-mêmes. Par exemple, pour les professionnels médicaux du secteur 1, c’est-à-dire les médecins conventionnés, les tarifs qu’ils appliquent sont conventionnés et fixés par la sécurité sociale. Dans ce cas, vous n’aurez aucun souci à faire, parce que le prix reste toujours dans la base de remboursement. Ce qui n’est pas le cas des médecins du secteur 2 qui pratiquent des honoraires libres. Ces derniers peuvent appliquer autant de dépassements d’honoraires qu’ils souhaitent et la base de remboursement de la sécurité sociale sera insuffisante pour vous protéger. Puisque vous serez moins remboursé, l'intervention de la mutuelle santé trouve son importance. En ce qui concerne les médecins conventionnés adhérant à la pratique tarifaire maîtrisée, ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires à condition que ces derniers soient raisonnables.

Les garanties médicaments indispensables

Les médicaments, dans la grande majorité de cas, sont pris en charge par la sécurité sociale en totalité à condition qu’ils soient prescrits par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, dans la limite de l’exercice de leur activité professionnelle. Cependant, il faut lire avant tout l’arrêté ministériel qui fixe la liste des médicaments auxquels les assurés sociaux peuvent bénéficier. En ce qui concerne la modalité de remboursement, elle se fait de la même manière que celle de la consultation. L’intérêt de la mutuelle est donc la prise en charge du ticket modérateur, notamment la différence se trouvant entre le tarif de base et le remboursement proposé par la sécurité sociale. Toutefois, un Tarif Forfaitaire de Responsabilité est en place pour encadrer les médicaments génériques. Effectivement, les patients qui acceptent le générique ne verront aucune différence sur le remboursement. Pourtant, s’ils insistent pour obtenir un médicament de marque, le remboursement sur la base de la sécurité sociale ne sera pas en vigueur, sachant que les médicaments de marque sont généralement plus chers. Dans cette situation, la mutuelle prend la relève. Quant au taux de remboursement, il est fixé à 100% pour l’ensemble des médicaments irremplaçables et coûteux, 65 % pour les médicaments importants, 30 % pour les médicaments homéopathiques et 15 % pour le reste à service médical faible.

Les autres garanties complémentaires

L’avantage avec la mutuelle ou l’assurance santé réside dans le fait qu’elle s’occupe des frais médicaux importants à la charge des clients, ceux qui ne sont pas pris en compte par la sécurité sociale, alors que ce sont les plus courants. Cela concerne principalement la santé ophtalmologique qui implique l’intervention de l’ophtalmologiste, de l’opticien et de l’orthoptiste. De la monture aux traitements qui s’y rattachent, les coûts sont énormes et vous devez vous en occuper vous-même. Toutefois, si vous êtes couvert par une mutuelle, celle-ci peut rembourser jusqu’à 80% de ces frais. Il en va de même pour les consultations dentaires dont la prise en main par la sécurité sociale est généralement à hauteur de 70%. Les 30% vont être pris en charge par votre assurance santé. Ceux-ci concernent tous les soins dentaires comme le détartrage, le traitement d’une carie, la dévitalisation, les soins chirurgicaux, les prothèses dentaires, les appareils dentaires...etc. Autrement dit, tous les frais qui peuvent faire exploser votre budget. Outre ces frais, le forfait hospitalier peut également être remboursé par la mutuelle. Le ticket modérateur qui peut correspondre à une somme énorme sera couvert par votre mutuelle santé. Cela en va de même pour les frais relatifs aux interventions des infirmières, des masseurs-kinésithérapeutes, des orthophonistes, des orthoptistes, des pédicures-podologues ainsi que les différents actes ou examens indispensables.